杨振医生的科普号

治疗前1.左侧重复肾畸形及上半肾肾积水输尿管扩张。2.出生后6月行膀胱造影(VCUG)示:未见膀胱输尿管返流。3.动态肾脏核素扫描示:分肾功能左右侧比值为52%:48%,左上半肾可见示踪剂显像。4.临床表现:无腹痛及呕吐,无泌尿系感染发生,无尿失禁及会阴湿疹发生。5.复查超声示:肾积水进行性加重,肾盂前后径增至22mm,输尿管扩张至16mm。治疗中6.遂行单侧输尿管输尿管端侧吻合术,手术步骤:首先,膀胱镜下将双J管支架管插入受体输尿管中。然后,平卧位完成腹腔镜手术，重建输尿管在髂血管远端进行,行端侧吻合。在受体输尿管前内侧纵行切开,使用6-0可吸收缝合线连续吻合。首先吻合输尿管与输尿管(外侧壁),经过吻合口重新将双J管引入供体输尿管，完成端侧(内侧壁)吻合。7.留置腹腔引流管及尿管,术后一天拔除。术后4天出院。治疗后治疗后1月术后4周,膀胱镜下拔除双J管,过程顺利.术后无不适反应,无腹痛无呕吐发生.拔管后2周复查彩超示：输尿管扩张已恢复，肾盂积水APD缩小至13mm。

一、膀胱输尿管反流很常见 膀胱输尿管反流（VUR）是在膀胱充盈和/或排空期间尿液回流到输尿管或肾脏中，是儿童最常见的泌尿系统异常之一。正常儿童中VUR的发生率在0.4 %至1.8 %之间。在尿路感染的儿童中，VUR的发生率上升至30-40%，返流是尿路感染的危险因素。 VUR可分为原发性或继发性，原发性VUR的发病原因,可能由于先天性膀胱粘膜下输尿管过短、输尿管开口异常膀胱三角肌先天性异常等导致反流。 二、膀胱输尿管反流可引起肾损伤、肾瘢痕 诊断VUR的金标准是排泄性膀胱尿道造影（MCUG）。VUR分级是依据膀胱尿道造影（MCUG）结果分为5级，I-II级为低等级、III-V级为高等级。VUR往往伴发尿路感染和排尿功能障碍,可因反复尿路感染造成肾实质损害而发展为返流性肾病,严重者进展为终末期肾病。肾损害主要见于具有高级别的VUR，随着VUR分级，膀胱肠功能障碍，复杂性发热性尿路感染和抗生素治疗的延迟，使肾损伤的风险增加。小于2岁的VUR患儿中肾实质损害发生的比率明显升高。有研究报道,患儿幼期肾疤痕,成年后近10%-38%的患儿患高血压,5%-24%的患儿发生肾衰竭。 小儿膀胱输尿管反流症状的及时发现、诊断和规范治疗一直是小儿泌尿外科关注和研究的热点。 三、返流可以自发消退 随着时间的推移，输尿管膀胱连接处的改善，膀胱内输尿管的延长和反流机制的增加，以及膀胱动力学的稳定，可以使VUR自发消退。自发消退率是和原发性返流的等级成反比;大约80%的低级别返流(I和II级)将自发消退，约50%的III级返流，20%的高级别返流(IV和V级)将自发消退。 综上所述，目前对VUR患儿的评估和VUR的最终管理变得困难而且充满争议。临床治疗过程中，还是会有过度处理或处理不足的情况发生。临床医生应该依据个性化原则，针对每个患儿推荐适合的治疗方法及手术时机。 VUR的治疗方法更加多样，具体内容待下回详述。

一.肾输尿管重复畸形是常见的肾重复畸形发生率约为1%，女性比男性更多见。肾输尿管重复畸形((重复的集合系统)可以分为完全性和不完全性。二.临床表现多种多样根据Weigert-Meyer规则描述,完全性重复畸形的双输尿管可以具有不同的开口位置，下半肾开口位于原位开口及上半肾输尿管异位开口。在这种情况下，上部肾单位通常与继发于远端阻塞而出现输尿管扩张，可伴输尿管囊肿或异位开口导致尿失禁。同时，下部肾单位通常与膀胱输尿管反流相关。受影响的儿童可能会出现产前检测到的肾积水，持续性尿失禁，阻塞部分引起的患侧腹痛，或复发性尿路感染（UTI）和膀胱输尿管反流，导致肾瘢痕形成和肾功能受损。三.治疗目标和方法治疗目的:保护肾功能，预防尿路感染，治疗尿失禁。根据不同的病理学，有多种治疗方法选择，从输尿管囊肿切开术，输尿管再植术，输尿管输尿管吻合术以及功能受影响的上半肾输尿管切除术。四.上半肾切除术（UPN）是传统手术治疗方法当上极功能极少或不存在时,可执行上半肾切除术,一般在腹腔镜下完成。然而，由于血管损伤和血管痉挛，手术会造成邻近健康肾组织高达5%的损伤风险。五.输尿管输尿管吻合术 (UU术)目前,产前诊断能及时发现肾脏输尿管重复畸形,在上半肾受损丧失功能之前,完成上下半肾输尿管之间的吻合术已经得到了临床推广。1.适应症:完全性的肾输尿管重复畸形（a）上半部分梗阻,同时下半部分非阻塞非反流.（b）下半部分存在高级别膀胱输尿管反流,同时上半部分无阻塞无反流.2.禁忌症:完全肾输尿管重复，双根输尿管均存在梗阻和/或反流.六. 输尿管输尿管吻合术 (UU术)的应用前景近几年,UU术可以在腹腔镜/机器人辅助下完成,成功率高(大于90%),术后恢复快,住院时间短(5-7天),并发症发生率低。所以,临床上严格把握适应症,掌握好手术时机,UU术是一种好的选择。

国际上，内镜下注射术是治疗儿童膀胱输尿管返流的首选治疗方法。在欧洲，美国以及香港地区都广泛应用于临床。本人有幸接触和随诊了部分患儿及家属，从中得到的一些启示，在这里和大家一起分享。 一.膀胱镜下输尿管开口注射术的概述 最早于1984年,开始内镜注射术治疗膀胱输尿管反流的报告,并不断地改良注射技术,2001年美国FDA批准Dx/HA用于治疗儿童膀胱输尿管反流。该术式既可以避免患儿长期服用抗生素产生耐药性,又可以避免开放手术的创伤及术后并发症风险,成功率为 77.0%-94.0%。2010年美国泌尿外科学会(American Urological Association, AUA)的指南将内镜注射术作为治疗儿童膀胱输尿管反流的选择。2009年,香港大学玛丽医院报道此术式总体成功率为85.9%,首次注射成功率为67.2%。 二．对疾病的理解认识过程 我最早接触内镜下注射术式在2013年，当时在玛丽医院进修时，观摩到整个手术过程。手术时间短，术中损伤小，在膀胱镜下即可完成，与开放手术相比并发症极少发生。手术过程在日间手术室完成即可，避免了长期住院时间。对于此种术式，产生一点“个人崇拜”。注射物主要成分是透明质酸，美国FDA批准Dx/HA（Deflux）用于治疗儿童膀胱输尿管反流。可惜的是，国内没有同类产品用于此类手术。 之后，我就职于香港大学深圳医院，临床上有机会对注射术后的内陆患儿进行复诊及随访。让我感到稍有沮丧的是，注射术的成功率并不高（开放手术的成功率约90-95%）。而一次注射成功率大约在60%-70%之间，有的患儿术后三个月复查膀胱造影返流依然存在，有的返流降低级别。每次看到复查造影的片子，心里都有一丝丝的沮丧，甚至对注射术的效果有些怀疑。 随着持续的随访，在不成功的案例中，有的选择了再次注射，有的继续口服抗生素，有的停用抗生素观察治疗。在观察过程中，有的患儿虽然返流仍然存在，但从未发生过泌尿系感染。这些现象，让我重新思考，是不是一定要纠结返流的影像结果呢？而成功率以影像学结果计算，还是以临床表现来计算呢？ 最后，综合了文献的报道和自己的体会，得到了一些启示。治疗VUR的根本目的是预防复发性发热性尿路感染和新的肾实质损害，有的时候返流只是一种表象。临床上没有感染的反复发作，没有肾脏的进一步损伤，我们可以坚持观察和随诊。对待返流患儿要做到个体化治疗，尽量避免过度治疗和治疗延误的发生。